Personoplysninger Der gøres opmærksom på, at oplysningerne vil blive kontrolleret ved vurderingen af ansøgningen. Ansøgere med en personlig formue på mere end 20.000 kr. vil ikke komme i betragtning ved uddelingen. For at komme i betragtning skal ansøgeren have bopæl i Aarhus Kommune. Alle ansøgere får svar. Såfremt du får tildelt en legatportion overføres beløbet til NEM-konto. Cpr og fulde navn CPR-nummer Navn Feltet validerer på dit cpr nummer og om det matcher med dit fornavn. Adresse Adresse Adresselinje 2 By Postnummer Telefonnummer Husstand Civilstand Samlevende Gift Bor alene Har du eller din samlever/ægtefælle hjemmeboende børn under 18 år? Ja Nej Hvis ja, hvor mange? Økonomi Hvilken form for indtægt har du? Lønindtægt S.U. Kontanthjælp Dagpenge Førtidspension Sygedagpenge Selvforsørgelses- og hjemrejseydelse samt overgangsydelse Efterløn Uddannelseshjælp Andet Beskriv anden indtægt Årlig/månedlig indtægt Hvad var din samlede bruttoindtægt sidste år? kr. Hvad var din samlede bruttoindtægt i april måned i år? kr. Hvad var din samlevers eller ægtefælles samlede bruttoindtægt i april måned i år? kr. Formue Har du eller din samlever/ægtefælle en formue på mere end 20.000 kr.? Ja Nej Bemærkninger Yderligere bemærkninger Behandling af data Din kommunes DPO oplysninger Databeskyttelsesrådgiver samt registrering og videregivelse af oplysninger Databeskyttelsesrådgiver for Aarhus Kommune Telefonnummer 89 40 20 00 E-mail databeskyttelsesraadgiver@aarhus.dk Kommunens databeskyttelsesrådgiver Du kan kontakte databeskyttelsesrådgiveren om dine rettigheder i henhold til databeskyttelseslovgivningen. Du har ret til at klage til Datatilsynet over Kommunens behandling af dine personlige oplysninger. På Datatilsynet.dk kan du læse mere om databeskyttelsesrådgiverens rolle. Kommunens registrering og videregivelse af oplysninger Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen. Kommunen sletter oplysningerne når opbevaringspligten udløber og et eventuelt arkiveringskrav er opfyldt. Når oplysningerne er arkiveret eller slettet, har Kommunen ikke længere adgang til dem. Du har ret til at vide, hvilke oplysninger Kommunen har om dig, og du kan kræve forkerte oplysninger rettet eller slettet. Jeg bekræfter at de indtastede oplysninger er korrekte. Regler og vilkår Når du anvender dette selvbetjeningsforløb, er du ansvarlig for de oplysninger, der indtastes og sendes til Aarhus Kommune. Der indsamles ikke oplysninger, udover hvad der er nødvendigt. For at lette udfyldelsen af forløbet vil der automatisk blive indhentet relevante oplysninger om dig og/eller din virksomhed fra centrale registre, hvor det er muligt. Der bliver ikke taget højde for adressebeskyttelse. Der indsamles dog ikke oplysninger om dig som anmelder, når du anvender et anonymt selvbetjeningsforløb. Aarhus Kommune registrerer de angivne oplysninger og kan videregive oplysningerne til andre offentlige myndigheder i henhold til lovgivningens bestemmelser. Du kan til enhver tid tilbagekalde et samtykke til indhentning eller videregivelse af oplysninger. Hvis du ønsker det, skal Aarhus Kommune meddele, hvilke oplysninger der behandles om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet. Ved anvendelse af selvbetjeningsforløbet giver du accept til, at Aarhus Kommune kan benytte den e-mailadresse, du har opgivet. Underskriv her Underskriv ovenfor. Brug gendan for nyt forsøg. Efterlad dette felt tomt
