Oplysninger om henvisning Oplysninger Henvisningen stiles til: Hjerneskadeteamet MarselisborgCentret Evald Krogs Gade 4D, 1. sal 8000 Aarhus C Navn på henviser Henvisers adresse Henvisers telefonnummer Hvis du har sikker mail, skriv den her Personoplysninger Personoplysninger om henvist borger Borger har givet samtykke til henvisning Ja Fulde navn Cpr nummer Adresse Adresse By Postnr. Telefon Evt. kontaktperson/pårørendes navn og tlf.nr. Henvisningens karakter Henvisningens karakter Årsag til henvendelse til Hjerneskadeteamet Diagnose (skadestype og -lokalisation) Andre diagnoser/lidelser af betydning for hjerneskadeforløbet Følgevirkninger (ex. fysisk, kognitivt, sprogligt, emotionelt, socialt) Indlæggelse/ambulant tilknytning til hospital i relation til hjerneskaden (sted, periode) Træning/anden rehabilitering i relation til hjerneskaden Forsørgelsesgrundlag/arbejdssituation Praktiserende læge (navn, adresse, telefonnummer) Dato for henvisning Vedlæg venligst relevante bilag (fx journaloplysninger, epikriser, scanningssvar, terapeutfaglige vurderinger) Der kan uploades et ubegrænset antal filer til dette felt.45 MB grænse.Tilladte typer: jpg, jpeg, png, pict, txt, pdf, doc, docx, . Efterlad dette felt tomt
