1 Oplysninger 2 Opsummering 3 Komplet Step 1 of 3 Step 1 of 3 Luk 1 Oplysninger 2 Opsummering 3 Komplet Oplysninger feltgruppe_1 Henviserens navn Henviserens profession Henviserens telefonnummer feltgruppe_2 Barnets navn Barnets CPR nr. Termin Mors navn Mors CPR nr. Fars navn Fars CPR nr. Søskendes navn(e) og alder Adresse Adresse By Postnummer Land - Ingen -AfghanistanAlbanienAlgerietAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua og BarbudaArgentinaArmenienArubaAscension IslandAserbajdsjanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnien-HercegovinaBotswanaBouvetøBrasilienBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCambodjaCamerounCanadaCaribiske NederlandeCaymanøerneCeuta og MelillaChileCocosøerne (Keelingøerne)ColombiaComorerneCongo (BrazzavilleCongo (KinshasaCookøerneCosta RicaCubaCuraçaoCypernDanmarkDe Amerikanske JomfruøerDe Britiske JomfruøerDe Forenede Arabiske EmiraterDe Franske Besiddelser i Det Sydlige Indiske OceanDen Centralafrikanske RepublikDen Dominikanske RepublikDe Nederlandske AntillerDet Britiske Territorium i Det Indiske OceanDiego GarciaDjiboutiDominicaEcuadorElfenbenskystenEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniEtiopienFalklandsøerneFijiFilippinerneFinlandFrankrigFransk GuyanaFransk PolynesienFærøerne (Føroyar)GabonGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGrækenlandGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- og McDonald øerneHondurasHong KongHvideruslandIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaicaJapanJerseyJordanJuleøenKap VerdeKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKosovoKroatienKuwaitLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiverneMaliMaltaMarokkoMarshalløerneMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexicoMikronesienMoldovaMonacoMongolietMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNederlandeneNepalNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNordkoreaNordmakedonienNordmarianerneNorfolk IslandNorgeNy CaledonienOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalæstinensiske territorierPanamaPapua Ny GuineaParaguayPeruPitcairn IslandsPolenPortugalPuerto RicoQatarRumænienRuslandRwandaRéunionSalomonøerneSamoaSan MarinoSarkSaudi-ArabienSaõ Tomé og PríncipeSchweizSenegalSerbienSeychellerneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakietSlovenienSomaliaSouth Georgia og South Sandwich-øerneSpanienSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts-NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre og MiquelonSt. Vincent og GrenadinerneStorbritannienSudanSurinameSvalbard og Jan MayenSverigeSydafrikaSydkoreaSydsudanSyrienTadsjikistanTaiwanTanzaniaTchadThailandTimor-LesteTjekkietTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTristan da CunhaTunesienTurkmenistanTurks- og CaicosøerneTuvaluTysklandTürkiyeU.S. Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUSAUsbekistanVanuatuVatikanetVenezuelaVestsaharaVietnamWallis og FutunaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsÆgyptenÆkvatorialguineaØstrig Telefonnummer feltgruppe_3 Kort beskrivelse af familien Kort beskrivelse af graviditeten/barnet mad, søvn, kontakt, generel trivsel og udvikling Hvad bekymrer aktuelt og på sigt? Hvad er forsøgt gjort indtil nu? Forældrenes indstilling til henvisningen? Hvad ønsker familien at opnå, med samarbejdet med Vuggestedet Er familien henvist til eller i gang med anden behandling/indsats? Er familien tilmeldt FIV? Efterlad dette felt tomt
