Det er vigtigt, at det er den/de fagpersoner, der kender barnet bedst, der i samarbejde med forældrene udfylder henvisningen. Barnets oplysninger Barnets navn Barnets CPR-nummer Barnets alder Skole Henvisers oplysninger Henvisers navn Henvisers stilling Henvisers e-mailadresse Henvisningsskema Er der samtykke fra (begge) forældremyndighedsindehaver(e) til henvisning til klinisk hypnoterapi? Ja Nej Er barnet indstillet på at afprøve hypnoterapi? Ja Nej Info Det er ikke muligt at sende henvisning uden samtykke fra (begge) forældremyndighedsindehaver(e) Hvad er barnets primære udfordring? Hvor længe har udfordringen varet? Hvilken indflydelse har udfordringen på barnets trivsel i skoletid? Hvilke tiltag er ellers iværksat/tidligere afprøvet? Skolefravær den seneste måned Ingen fravær 1-10 % 11-25 % 26-50 % 51-75 % 76-100 % Ved ikke Er barnet, aktuelt eller tidligere, tilknyttet en af nedenstående? PPR Egen læge Privatpraktiserende psykolog Børne- og ungdomspsykiatrien Sygehus Andet Uddyb gerne Hvad er det ønskede konkrete mål for hypnoterapi Du kan læse om behandling af personoplysninger i Børn og Unge (aarhus.dk) her, og specifikt om vores behandling ved forebyggende sundhedsydelser til skolebørn her. Efterlad dette felt tomt
