Det er vigtigt, at henvisningen skrives af den/de fagpersoner, som kender barnet bedst. Forældre kan ikke selv henvise. Barnets oplysninger Barnets navn Barnets CPR-nummer Barnets alder Skole Henvisers oplysninger Henvisers navn Henvisers stilling Henvisers e-mailadresse Henvisers tilknytning til barnet - Vælg -SkoleSundhedsplejerskePPRTværgående TrivselsteamCenter for Trivsel Henvisningsskema Er der samtykke fra (begge) forældremyndighedsindehaver(e) til henvisning til klinisk hypnoterapi? Ja Nej Er barnet indstillet på at afprøve hypnoterapi? Ja Nej Info Det er ikke muligt at sende henvisning uden samtykke fra (begge) forældremyndighedsindehaver(e) Hvad er barnets primære udfordring? Hvor længe har udfordringen varet? Hvilken indflydelse har udfordringen på barnets trivsel i skoletid? Hvilke tiltag er ellers iværksat/tidligere afprøvet i skoletiden? Er barnet, aktuelt eller tidligere, tilknyttet/henvist til en af nedenstående? PPR Tværgående Trivselsteam Cool kids forløb Back2School Center for Trivsel Egen læge Privatpraktiserende psykolog Børne- og ungdomspsykiatrien Sygehus Andet Nej Uddyb her - PPR Uddyb her - Tværgående Trivselsteam Uddyb her - Cool kids forløb Uddyb her - Back2School Uddyb her - Center for Trivsel Uddyb her - Egen læge Uddyb her - Privatpraktiserende psykolog Uddyb her - Børne- og ungdompsykiatrien Uddyb her - Sygehus Uddyb her - Andet Skolefravær den seneste måned Ingen fravær 1-10 % 11-25 % 26-50 % 51-75 % 76-100 % Ved ikke Hvad er det ønskede konkrete mål for hypnoterapi Du kan læse om behandling af personoplysninger i Børn og Unge (aarhus.dk) her, og specifikt om vores behandling ved forebyggende sundhedsydelser til skolebørn her. Efterlad dette felt tomt
